IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA

L'APPARATO GENITALE FEMMINILE
L’utero è l’organo dell’apparato femminile dove viene accolto e si sviluppa l’embrione nel corso della gravidanza. Ha la forma di una pera con una piccola cavità interna ed è formato da due parti principali: l’estremità inferiore, chiamata collo o cervice, in diretto collegamento con la vagina, e la parte superiore chiamata corpo dell’utero.
La cervice uterina è in diretto collegamento con la vagina e può essere suddivisa in due parti dette endocervice (quella costituita dal canale che porta alla cavità uterina) ed esocervice (quella che è in diretto contatto con la vagina). Le cellule che rivestono la cervice non sono tutte uguali: si parla infatti di cellule squamose nell’esocervice e di cellule ghiandolari nell’endocervice, due tipi cellulari che si incontrano nella cosiddetta zona di transizione. La maggior parte dei tumori della cervice prende origine proprio da cellule che si trovano in questa zona “di confine”.

DIFFUSIONE
Per molto tempo il tumore della cervice ha rappresentato la più frequente forma di cancro nelle donne, ma negli ultimi anni il quadro è profondamente cambiato. Infatti nel mondo Occidentale il numero dei casi e quello dei decessi continuano progressivamente a diminuire grazie soprattutto all’introduzione del Pap-test, uno strumento di diagnosi precoce molto efficace.

Nei Paesi in via di sviluppo, al contrario, questo tumore rimane la seconda causa di morte per cancro.
La vaccinazione delle giovani donne contro il virus dell’HPV permetterà infine nei prossimi anni di vedere ridursi ulteriormente il numero di nuovi casi.

CHI E' A RISCHIO
Uno dei principali fattori di rischio per il tumore della cervice è l’infezione da HPV, il Papilloma virus umano, che si trasmette per via sessuale. Ecco perché alcune misure che limitano le possibilità di infezione (uso del profilattico o vaccinazione) risultano protettive contro questo tipo di cancro pur non essendo efficaci al 100 per cento: il preservativo, per esempio, non protegge completamente dall’infezione dal momento che il virus può essere trasmesso anche attraverso il contatto di regioni della pelle non coperte dal profilattico. Al contrario, un inizio precoce dell’attività sessuale e partner sessuali multipli possono aumentare il rischio di infezione, così come un’insufficienza immunitaria che può essere legata a diverse cause (per esempio un’infezione da HIV – il virus dell’AIDS – o un precedente trapianto).
È comunque necessario ricordare che non tutte le infezioni da HPV provocano il cancro della cervice. Il virus è infatti molto diffuso nella popolazione femminile e la maggior parte delle donne che entrano in contatto con il virus sono in grado di eliminare l’infezione grazie al proprio sistema immunitario senza successive conseguenze a livello di salute. Infine, è stato ormai accertato che solo alcuni degli oltre 100 tipi di HPV sono pericolosi dal punto di vista oncologico, mentre la maggior parte rimane silente o si limita a dare origine a piccoli tumori benigni detti papillomi e noti anche come verruche genitali.
Un altro fattore di rischio per il tumore della cervice è il fumo di sigaretta, che altera le difese immunitarie.

TIPI DI TUMORE DELLA CERVICE
I tumori della cervice uterina sono classificati in base alle cellule da cui prendono origine e sono prevalentemente di due tipi: il carcinoma a cellule squamose (l’80 per cento dei tumori della cervice) e l’adenocarcinoma (circa il 15 per cento). Si parla di carcinoma a cellule squamose quando il tumore deriva dalle cellule che ricoprono la superficie dell’esocervice e di adenocarcinoma quando invece il cancro parte dalle cellule ghiandolari dell’endocervice.

SINTOMI
Le fasi iniziali del tumore cervicale sono in genere asintomatiche. Tra i campanelli d’allarme che possono far sorgere il sospetto di tumore della cervice uterina sono da ricordare le perdite anomale di sangue (dopo un rapporto sessuale, tra due cicli mestruali o in menopausa).

PREVENZIONE
Nella maggior parte dei casi le cellule che possono portare al tumore della cervice non danno immediatamente origine al cancro vero e proprio, ma generano, inizialmente, quelle che i medici chiamano lesioni precancerose. Queste lesioni sono chiamate CIN (neoplasia cervicale intraepiteliale) o displasia e possono progredire lentamente nel corso degli anni verso la forma tumorale. In realtà non tutte le lesioni precancerose danno origine a un tumore: in molti casi infatti regrediscono spontaneamente senza alcun trattamento. 
È comunque evidente che la diagnosi e la cura precoce delle lesioni pre-tumorali permette di ridurre drasticamente e quasi di eliminare l’insorgenza del tumore della cervice nella popolazione.
La strategia vincente per la prevenzione di questo tumore si basa sui controlli ginecologici regolari. Nel corso della visita infatti il ginecologo può effettuare il Pap-test, un esame veloce e indolore che permette di identificare le lesioni pre-cancerose negli stadi iniziali; a partire dall’inizio dell’attività sessuale, e comunque non oltre i 25 anni e almeno fino ai 70 anni, tutte le donne dovrebbero sottoporsi a questo esame con regolarità una volta ogni tre anni, a parte casi particolari.
In considerazione dell’importanza del virus HPV nella formazione delle lesioni tumorali, si propone alle pazienti con pap test alterato di eseguire anche il test in grado di individuare la presenza del DNA del virus HPV.
Da qualche anno, inoltre, le donne hanno a disposizione un’altra arma contro il Papilloma virus: un vaccino capace di tenere lontani i due tipi di HPV responsabili della maggior parte dei tumori della cervice (HPV 16 e HPV18). In Italia il vaccino è oggi fornito gratuitamente alle bambine al compimento dei 12 anni, ma sono in corso numerosi studi per valutare l’efficacia della vaccinazione anche in donne adulte con una vita sessuale attiva e in donne già entrate in contatto con il virus.

DIAGNOSI
Il Pap-test è uno screening oncologico “vecchio” (è stato introdotto negli anni ‘50 del secolo scorso), ma al momento è ancora uno dei più efficaci. Viene eseguito in ambulatorio dal ginecologo che preleva grazie a una sottile spatola alcune cellule della cervice che verranno poi analizzate al microscopio. Questa tecnica permette di scovare, attraverso anomalie nell’aspetto delle cellule, tumori o lesioni precancerose, ed è utile anche per verificare la presenza di infezioni (Candida, Tricomonas eccetera) molto comuni nelle donne con una vita sessuale attiva.
Negli ultimi anni anche il Pap-test si è rinnovato ed è cambiato soprattutto il modo di classificare i risultati che oggi si basa sulla cosiddetta “classificazione di Bethesda”. In termini pratici ciò significa che il ginecologo vi consegnerà i risultati dell’esame interpretati secondo questi nuovi parametri internazionali, molto più precisi dei precedenti.
Se il Pap-test è negativo, l’esame può essere ripetuto dopo tre anni, ma se vengono riscontrate anomalie il medico potrà prescrivere ulteriori esami, come per esempio la ricerca del DNA di HPV o la colposcopia. Quest’ultimo esame, che come il Pap-test dura pochi minuti, è indolore e viene eseguito dal ginecologo in ambulatorio, si basa sull’osservazione ravvicinata della cervice uterina grazie a uno speciale microscopio, posto di fronte alla paziente. Prima di procedere all’osservazione il ginecologo tratta la cervice con una soluzione a base di acido acetico che mette in risalto eventuali aree contenenti cellule anomale che possono essere direttamente prelevate con un apposito strumento.
Una volta effettuata la diagnosi di cancro della cervice possono essere prescritti esami come la risonanza magnetica nucleare (RMN), la tomografia computerizzata (TC) o la tomografia a emissione di positroni (PET) per determinare con precisione l’estensione del tumore.

EVOLUZIONE
Il tumore della cervice uterina crescendo, dapprima rimane localizzato al collo dell’utero, quindi progressivamente interessa gli organi circostanti. La diffusione della neoplasia viene generalmente definita in base al sistema di classificazione FIGO (Federazione internazionale di ginecologia e ostetricia) in 4 livelli o stadi.
Le lesioni pretumorali o CIN sono per definizione non pericolose per la salute della paziente, per cui la malattia verrà eliminata in maniera più o meno radicale; i tumori invece maligni, cioè infiltranti, vengono oggi generalmente diagnosticati nelle fasi più precoci grazie all’uso del Pap test. La possibilità di sopravvivenza nei casi piccoli e iniziali è molto alta (80-90% nello stadio I), mentre cala progressivamente nei casi più avanzati.

COME SI CURA
La scelta del trattamento da utilizzare per la cura del tumore della cervice dipende soprattutto dallo stadio della malattia al momento della diagnosi, ma si basa anche su altri criteri come per esempio, lo stato di salute generale della persona, la sua età e le sue esigenze. Spesso inoltre si procede combinando due o più trattamenti per raggiungere la massima efficacia.
La chirurgia è una delle scelte possibili e il tipo di intervento varia a seconda della diffusione della malattia. Negli stadi più precoci, quando il tumore è in una fase preinvasiva la scelta può ricadere sulla cosiddetta conizzazione, un intervento nel quale viene asportato un cono di tessuto in corrispondenza della lesione senza compromettere la funzione dell’organo e mantenendo aperta, per esempio, la possibilità di avere figli. Questa procedura può essere eseguita con tecnica tradizionale (bisturi), con ansa elettrica o con laser. Se invece il tumore è più esteso, si passa all’isterectomia, un intervento che prevede l’asportazione dell’utero; in tal caso viene richiesta l’asportazione dei tessuti subito adiacenti al collo uterino (parametri), per cui la procedura è più lunga e complicata della normale isterectomia. Generalmente si associa anche la rimozione dei linfonodi.
La radioterapia, che uccide le cellule tumorali con le radiazioni, è un trattamento valido in alcuni casi, soprattutto quelli nei quali la malattia interessa organi adiacenti. Oggi il trattamento combinato della radioterapia esterna e interna (brachiterapia) eseguito contemporaneamente ad alcuni cicli di chemioterapia è considerata la procedura più efficace per i casi avanzati. Questa terapia è poco invasiva, ma determina sintomi (bruciore vaginale, fastidi alla minzione, diarrea) che scompaiono spontaneamente alcune settimane dopo la fine della terapia.